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Jul 13, 2023

L’esclusione del catetere UnitedHealthcare lascia pazienti e medici in uno stato di confusione

Merritt Davis Merritt Davis has spent the last few months of toddlerhood

Merritt Davis

Merritt Davis ha trascorso gli ultimi mesi della sua infanzia lottando con una compagnia di assicurazioni. O meglio, lo hanno fatto sua madre e suo padre. La bambina di 15 mesi dagli occhi azzurri di Charlotte, Carolina del Nord, è nata con una rara forma di spina bifida, un difetto congenito in cui la sua colonna vertebrale e il midollo spinale non si formavano correttamente. Una delle complicazioni di Merritt è comune chiamata vescica neurogena: il suo midollo spinale e la vescica non comunicano bene, rendendola incapace di drenare completamente la vescica da sola.

I genitori di Merritt, Brian e Jenna Davis, le svuotano la vescica inserendo un catetere quattro volte al giorno. L'urologo di Merritt, il dottor Winifred Owumi, ha spiegato che questo processo di cateterizzazione intermittente è essenziale per la salute di Merritt, altrimenti potrebbe finire in ospedale con infezioni del tratto urinario, danni ai reni e, in definitiva, insufficienza renale. L’insufficienza renale è una delle principali cause di morte nei pazienti con spina bifida.

I Davis, che hanno un'assicurazione tramite un datore di lavoro, potrebbero gestire la cura del catetere di Merritt fino a quando non trasferiranno i loro benefici sanitari da Blue Cross e Blue Shield of Georgia, un piano Anthem, a forse l'unico assicuratore sanitario commerciale che non copre i cateteri urinari di base: UnitedHealthcare.

A differenza di Medicare, della maggior parte dei programmi Medicaid e della maggior parte degli assicuratori commerciali, UnitedHealthcare, il più grande assicuratore della nazione, esclude i cateteri urinari dalla copertura di molti piani commerciali, raggruppandoli nella stessa categoria di altre forniture usa e getta escluse come bende elastiche e garze.

Merritt Davis e i suoi genitori, Brian e Jenna.

I Davis e il team di assistenza dell'Urologia pediatrica della Carolina con sede a Charlotte hanno affrontato il noioso processo avanti e indietro di fare appello al rifiuto della UnitedHealthcare senza fortuna. Hanno poche ragioni per credere che UnitedHealthcare cambierà la sua determinazione. Questo non è il primo paziente di Owumi a cui viene negata la copertura per i cateteri da parte dell'assicuratore.

"Non è facoltativo; non è un trattamento cosmetico", ha detto Owumi riguardo all'uso dei cateteri urinari. "Non ne avevo mai sentito parlare prima durante la mia formazione: che è possibile che l'assicurazione si rifiuti di pagare qualcosa che è essenziale per le tue cure. Non è, 'Oh, non copriamo quelli in questa situazione.' È "Semplicemente non lo copriamo". "

UnitedHealthcare ha una reputazione tra gli urologi e i distributori di forniture mediche per la sua esclusione di lunga data dei cateteri urinari. Ci sono post di blog, tweet e discussioni su Reddit tra i pazienti che si occupano di questa politica.

Un portavoce di UnitedHealthcare ha detto solo che copre i cateteri per i pazienti Medicare e Medicaid, ma che la copertura per i membri assicurati commercialmente dipende dal piano. Anche se ha affermato che UnitedHealthcare non può commentare pazienti specifici, Modern Healthcare ha esaminato più lettere di rifiuto che i Davis hanno ricevuto dall'assicuratore. UnitedHealthcare inoltre non ha risposto alle domande relative a questa storia sul motivo per cui nega la copertura per i cateteri o se l'esclusione è intesa a ridurre i costi.

Abbondano le storie di assicuratori che negano la copertura per una visita al pronto soccorso fuori rete, per un farmaco ad alto costo o per alcuni farmaci potenzialmente salvavita ritenuti troppo sperimentali, lasciando i pazienti con fatture enormi o senza il trattamento desiderato. Ma ci sono meno storie che descrivono in dettaglio situazioni in cui gli assicuratori negano la copertura per articoli apparentemente piccoli e relativamente economici come i cateteri urinari, anche se tale esclusione può avere grandi conseguenze per i pazienti che ne hanno bisogno.

Dagli anni '70, il cateterismo intermittente è stato il metodo standard per gestire l'incapacità di una persona di svuotare la vescica, che può essere un effetto collaterale della spina bifida, della sclerosi multipla, delle lesioni del midollo spinale o di altre condizioni. I ricercatori affermano che più di 300.000 persone negli Stati Uniti utilizzano cateteri urinari intermittenti. I pazienti potrebbero invece utilizzare un catetere a permanenza, che rimane all’interno del corpo, ma ciò potrebbe comportare un rischio maggiore di infezione.