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Nov 27, 2023

Tensione pneumotoracica

Here is your ATMIST handover in resus: 28 year old male, injured 25 minutes ago,

Ecco la consegna dell'ATMIST in rianimazione: maschio di 28 anni, ferito 25 minuti fa, trauma toracico penetrante, sigillo Asherman sulla parte anteriore del torace, RR 35, chiaramente in peggioramento, somministrato O2 ad alto flusso.

Osservazioni iniziali:UN– gemiti, angoscia, appannamento della maschera,B– RR ora è più simile a 40, con espansione ridotta a destra e suoni respiratori assenti

Sei veloce, coraggioso e deciso: inserisci la cannula 14G, il 2° spazio intercostale, la linea medioclavicolare e... non succede nulla. In effetti, il paziente continua a peggiorare...

A seguito del recente blog LITFL che mostra una TC di un pneumotorace iperteso, esaminiamo alcune delle controversie nella gestione di questa tanto diffamata emergenza medica.

Il pneumotorace tensivo descrive il progressivo accumulo di aria nella cavità pleurica (normalmente uno spazio potenziale) attraverso un difetto della pleura viscerale. Ciò porta al mantenimento e all’aumento della pressione positiva durante tutto il ciclo respiratorio, provocando la compressione dei vasi all’interno del mediastino con conseguenze catastrofiche se non trattati. I segni clinici comprendono ipossia, ipotensione, tachicardia, riduzione dei suoni respiratori e iperrisonanza ipsilaterale, con deviazione tracheale (lontana dal lato interessato) e vene del collo dilatate come segni clinici tardivi.

Nel trattamento di uno pneumotorace iperteso, ci è stato tradizionalmente insegnato a posizionare un catetere di grosso diametro nella linea medioclavicolare del secondo punto intercostale (2° ICS), e questo metodo è ancora sostenuto nelle linee guida ATLS. È la scelta più ovvia in termini di facilità di localizzazione anatomica laddove la velocità è essenziale in caso di lesione critica in termini di tempo.

Tuttavia, questo approccio potrebbe non essere la posizione più efficace per fornire una decompressione salvavita e vi sono prove contrastanti e prive di qualità a sostegno del 2° approccio ICS.

IL2a linea clavicolare media dell'ICSapproccio per la decompressione con ago

Cosa fai se non senti quel famoso sibilo affermativo dalla cavità pleurica?

In precedenza è stato suggerito l’uso di un ago più lungo (8,25 cm). Sebbene ciò garantirebbe probabilmente il raggiungimento dello spazio pleurico, i rischi potrebbero superare i benefici soprattutto nei casi in cui al paziente è stata diagnosticata erroneamente. Sono stati segnalati danni iatrogeni del parenchima vascolare, viscerale e polmonare.

Il conflitto militare agisce spesso da catalizzatore per sviluppi significativi nella gestione dei traumi e ora, in seguito ai conflitti degli ultimi 10 anni, i militari (e altri) sostengono l’utilizzo di un approccio ascellare medio al 5° spazio intercostale (5ICS: o alla larghezza delle mani dall’ascella). nel vivo della battaglia). Questo approccio è ora raccomandato nei pazienti in cui l'habitus corporeo, la massa dei muscoli pettorali o l'armatura corporea possono limitare l'accesso allo spazio pleurico. Ricordate, la popolazione traumatizzata è generalmente più giovane e prevalentemente maschile, quindi alcuni degli studi pubblicati sullo spessore della parete toracica potrebbero non essere così rilevanti (in particolare gli studi sui cadaveri: ormai è troppo tardi!).

È ampiamente accettato che i drenaggi toracici per la gestione definitiva siano posizionati nella 5a linea ascellare media dell'ICS, quindi perché non optare per questo sito per la decompressione di emergenza?

Supponendo che la diagnosi sia corretta e accettando che ogni caso debba essere considerato in base ai propri meriti, suggeriamo di provare l'approccio della 5a linea ascellare media ICS. Pragmaticamente, l'attrezzatura è più rapidamente disponibile (o addirittura è ancora in mano fin dal primo tentativo) rispetto a un ago spinale e, a meno che non si abbia a che fare con un paziente particolarmente obeso, è molto probabile che si possa accedere allo spazio pleurico con il catetere da 45 mm. Le opzioni secondarie sarebbero un ago più lungo o una rapida dissezione smussa lungo la linea ascellare media del 5° ICS fino alle costole e quindi il passaggio del catetere oppure continuare a praticare un foro nella pleura da soli, ovvero direttamente alla toracostomia.

Sono pochissimi i kit su misura disponibili o accettati per questa indicazione. Più recentemente sono stati immessi sul mercato numerosi kit per toracocentesi pleurica composti da cateteri da 6 o 8F che sono più lunghi, molto difficili da piegare e più robusti delle cannule IV e di conseguenza sono più efficaci e durano più a lungo. Lo sviluppo e la validazione di tali cateteri adattati (con lunghezza, posizione e resistenza all'attorcigliamento ottimali da definire) per la decompressione con ago degli pneumotorace tensivo dovrebbero essere supportati e, in ultima analisi, disponibili per i reparti di pronto soccorso e le équipe di assistenza preospedaliera. Tieni presente che attualmente si tratta di un uso senza licenza di questi prodotti, ma, a pensarci bene, lo è anche l'uso di una cannula IV.